基本の基本。療養費支給のわかってるつもり

国家資格を所有している者による施術だからこそ患者さまが療養費の支給を受け患者さまご自身の負担を抑えることができる。

皆さまが日々行っている療養費施術ですがそもそも療養費の支給はなぜ行われるのでしょうか？

わかっているようでわかっているつもりになっていませんか？

今日は療養費、健康保険についてお話ししたいと思います。

今から82年前の昭和11年。

柔道整復師の施術を対象とし「受領委任制度」が施行されました。

その前は償還払い制度でありましたので費用の全額をいったん支払い、患者さまが自ら保険者へ請求を行って療養費の支給を受けるという形でした。

一言で言えば、後払いでした。

ところが受領委任制度により保険者負担分の請求は施術を行った柔道整復師が委任を受けて患者さまの代わりに行うことができるようになりました。

患者さまは一部負担金の支払いだけで施術を受けられるようになり、非常に便利になったのではないかと思います。

今では接骨院の利用者も増え、接骨院で療養費が利用できることも広く認知されてきたように思います。

では、患者さまは療養費施術の対象となる負傷が何であるかまで把握しているのでしょうか？

そんなことはありません。

慢性の肩こりや筋肉疲労でも療養費が利用できると思い来院される方は多くいらっしゃいます。


柔道整復師の施術に係る療養費の支給については「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準」（昭和33年保発第64号）に基づいて算定し、支給することとされています。

関係通知として「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について」（平成9年保発第57号）なども取り扱われております。

すなわち、これらの規定に記載のないものについて、柔道整復師の施術は健康保険の対象外ということです。

判断の仕方については、柔道整復師は医師のような「診断権」を持たないため、患者さまの主訴をもとに施術の必要性や健康保険利用の可否を判断することになります。


前回もお伝えしましたが、療養費の適正化が叫ばれている今般、療養費支給の審査は厳しくなってきております。

患者さまの施術判断は柔道整復師が行いますが、最終的な療養費の審査と支払いについては「保険者」に委ねられております。

従って、患者さまからしっかりと負傷原因を聞き取り、算定基準に基づいた請求を行うことが求められてきます。

療養費の算定基準や留意事項は定期的に改正が行われております。

療養費支給申請書の作成時には過去のデータなども参考にされるかと思いますが申請時点の算定基準をよく確認しておきましょう。

当然のことですが、施術録をしっかり記録しておくことも療養費支給申請において重要です。


適正な請求が行えるように新しい情報は常にキャッチできる体制を整えておきましょう。